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洛人社醫(yī)療〔2016〕9號

 
各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局，社會保險中心，市社會保險事業(yè)管理局,各基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，有關單位：
    根據省、市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度精神和《河南省人力資源和社會保障廳關于做好城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障工作的通知》（豫人社醫(yī)療〔2016〕15號）要求，為實現參保人員公平享有基本醫(yī)療保險權益的目標，并逐步提高重特大疾病保障待遇水平，按照重點保障、穩(wěn)步推進的基本思路，將部分病種納入全市基本醫(yī)療保險重特大疾病醫(yī)療保障范圍。現就做好基本醫(yī)療保險重特大疾病醫(yī)療保障工作通知如下：
    一、保障內容
    （一）保障病種
    1．基本條件。本文所稱重特大疾病需同時滿足以下基本條件：
（1）診斷明確，治療規(guī)范，療效確切；
（2）具有規(guī)范臨床診療路徑和質量控制標準；
（3）個體費用清楚、差異較小，支付標準易于確定。
    2．病種范圍。根據《河南省人力資源和社會保障廳關于做好城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障工作的通知》（豫人社醫(yī)療〔2016〕15號）要求，將兒童白血病等33個住院病種和終末期腎病等10個門診病種納入洛陽第一批重特大疾病保障范圍。
納入重特大疾病保障范圍的門診病種，不再同時納入特殊疾病門診病種范圍。
    3．病種調整。根據省人力資源社會保障行政部門的統(tǒng)一部署，適時調整保障病種及相應待遇標準。
    （二）保障范圍
    1．人員范圍。凡參加洛陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，所患疾病、診斷及主要治療方法符合本通知規(guī)定病種范圍的人員，均可享受基本醫(yī)療保險重特大疾病醫(yī)療保障待遇。
    2．醫(yī)療服務范圍。重特大疾病醫(yī)療保障實行單病種結算管理。其中，對住院病種實行限價管理，將符合規(guī)定參保人員的醫(yī)療費用納入基金支付范圍；對門診病種實行限額管理，限額標準內符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用納入基金支付范圍，且患者不再負擔乙類藥品和乙類診療項目首自付的費用。
    一個參保年度內，重特大疾病住院病種患者同一種疾病限享受一次重特大疾病保障政策（另有規(guī)定的除外），再次住院發(fā)生的醫(yī)藥費用，按基本醫(yī)療保險相關規(guī)定支付。
   （三）保障水平
    治療重特大疾病發(fā)生的醫(yī)療費用不設起付標準。住院病種在限價標準內的醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按比例支付，城鎮(zhèn)職工縣級、市級、省級醫(yī)療機構的支付比例分別為85%、75%、70%；城鄉(xiāng)居民對應的支付比例分別為80%、70%、65%；其超出限價標準的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構承擔。門診病種由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按比例支付，其中，門診腹膜透析城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民支付比例分別為90%、85%，其他門診病種城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民支付比例分別為85%、80%；統(tǒng)籌基金的支付金額不得超過限額標準。參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的退休人員，對比在職職工待遇，報銷比例提高2%。
    二、就醫(yī)管理
    （一）實行定點救治。基本醫(yī)療保險重特大疾病醫(yī)療保障實行定點救治，由各級經辦機構負責確定各病種定點醫(yī)療機構，其中各病種異地就醫(yī)即時結算定點醫(yī)療機構由省級醫(yī)保經辦機構確定。一個參保年度內，參保患者可自愿選擇一家定點醫(yī)療機構就醫(yī)。重特大疾病特門患者在治療有效期內的，可仍在原確定的特門藥店購藥，自2017年4月1日起，必須到定點醫(yī)療機構就醫(yī)。
    （二）建立門診病種責任醫(yī)師制度。定點醫(yī)療機構應明確責任醫(yī)師，負責對參保患者在診斷、評估、治療和隨診跟蹤等各個階段提供必要的醫(yī)療服務，同時協助參保患者向有關慈善合作機構等申請辦理藥品援助項目手續(xù)。責任醫(yī)師由定點醫(yī)療機構負責推薦，報同級醫(yī)保經辦機構備案。
    （三）規(guī)范門診特定藥品（含特定食品，下同）管理。執(zhí)行全省統(tǒng)一制定的重特大疾病保障特定藥品目錄（見附件3）。各定點醫(yī)療機構要規(guī)范對特定藥品的管理:一要加強特定藥品處方管理。責任醫(yī)師每次開具特定藥品處方劑量不得超過3個月。更換特定藥品時，應報定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦（科）備案；二要建立特定藥品包裝回收制度。定點醫(yī)療機構應建立嚴格的特定藥品登記、管理制度，設立特定藥品專柜。救治對象領取特定藥品時要當面拆除或在下次領取特定藥品時回收包裝盒（袋）、注射安瓿。
    三、費用結算
    重特大疾病患者在確定的醫(yī)療機構就醫(yī)購藥的，按洛陽市相關規(guī)定結算醫(yī)療費用；在省確定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)購藥的，只需支付應由個人負擔的醫(yī)療費用，其他應由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、大病保險資金、困難群眾大病補充保險資金支付的醫(yī)療費用，由省級醫(yī)保經辦機構通過省醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算平臺與指定的定點醫(yī)療機構按月結算。
    四、工作要求
    （一）合理控制費用。各病種限價（限額）標準、援助項目、藥品（耗材）價格等，由省統(tǒng)一確定，各級經辦機構要認真貫徹執(zhí)行。
為了平穩(wěn)過渡，本次重特大疾病的限價（限額）標準、援助項目、藥品（耗材）價格等，以洛陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或原新型農村合作醫(yī)療的有關規(guī)定為基礎確定（具體見附件2）。各級經辦機構要通過協商談判、醫(yī)保控費、規(guī)范診療行為等降低藥品、器械、耗材等費用，嚴格控制不合理檢查檢驗費用，最大限度發(fā)揮基金使用效率。
    （二）提高服務質量。各定點醫(yī)療機構要成立專門的重特大疾病保障工作專家組，在臨床路徑基礎上制定各保障病種的標準化診療方案。同時，要認真執(zhí)行藥品規(guī)定、醫(yī)療技術操作規(guī)范，嚴格掌握入、出院指征，從手術、麻醉、治療、發(fā)藥及輔助檢查等環(huán)節(jié)著手，確保醫(yī)療質量，有效控制費用，主動接受醫(yī)保經辦機構的監(jiān)督，同時要注意保護患者隱私。
    （三）強化監(jiān)督檢查。各級經辦機構負責基本醫(yī)療保險重特大疾病保障工作的組織實施和監(jiān)督，要對定點醫(yī)療機構實行動態(tài)管理，定期監(jiān)督檢查和考核評估。有下列行為之一的，按照有關規(guī)定嚴肅處理：拒收、推諉重特大疾病患者，將救治疾病范圍之外的病種（或治療方法）篡換為救治疾病范圍內病種（或治療方法）；將重特大疾病限額范圍內的醫(yī)療費用通過外購處方、分解住院、分解支付、院外檢查治療等方式排除在外，或通過使用劣質材料、重復使用一次性耗材等方式降低醫(yī)療質量；違背患者意愿，強行指定定點醫(yī)療機構等。
    定點醫(yī)療機構確定、重特大疾病特門病種申報及認定程序等參照城鎮(zhèn)職工現行管理辦法執(zhí)行。本次確定的10種重特大疾病特門病種均采取非集中認定的方式進行。
本文件上述相關規(guī)定自2017年1月1日施行。
    附件：洛陽市基本醫(yī)療保險重特大疾病醫(yī)療保障門診病種
 
 
                                                  2016年12月21日